Ces réseaux interviennent sur des territoires définis par l’ARS et assurent le maillage complet de la région francilienne.

Les réseaux territoriaux ont pour mission de: 

  • Coordonner le parcours de santé des patients,
  • Assurer l’articulation sanitaire, sociale et médico-sociale entre les différents acteurs de la prise en charge,
  • Venir en appui des professionnels de santé de proximité en assurant la cohérence des actions mises en oeuvre dans le cadre du Projet Personnalisé de Santé élaboré avec le patient et l’ensemble des intervenants,
  • Permettre la mise en oeuvre d’une procédure collégiale ou d’une démarche éthique dans des situations particulières ou complexes,
  • Faciliter l’accès à des soins de support, à un accompagnement psychologique, social et/ ou relationnel,
  • Proposer expertise et conseil dans leurs domaines spécifiques .

    Ils s’adressent en priorité aux personnes en situation complexe…

    …Présentant plusieurs pathologies chroniques invalidantes à l’origine d’une dépendance physique et/ou psychique rendant critique le maintien ou le retour à domicile ou en situation de rupture socio-sanitaire nécessitant le recours à des aides venant à la fois du champ sanitaire et social afin d’éviter les ruptures dans le parcours de santé.

    Pour les patients : coordination du parcours de santé

    • Evaluer les besoins (médicaux, diététiques, psychologiques, sociaux, évaluation de la douleur, accès aux soins.) afin de proposer une réponse adaptée : bilan transversal des besoins du patient à domicile ;
    • Rédiger, organiser et évaluer la mise en œuvre des plans personnalisés de santé (PPS) ;
    • Offrir une réponse globale aux besoins de la personne dans une approche transversale (sanitaire, sociale, psychologique et environnementale) ;
    • Faciliter l’accès aux soins de support.

    Pour les professionnels : appui aux professionnels suivant le principe de la non substitution

    • Coopération avec les professionnels de santé libéraux, hospitaliers, les professionnels des secteurs social et médico-social pour construire des réponses partagées aux situations complexes ;
    • Accompagner les acteurs de proximité dans la formalisation de protocoles organisationnels ;
    • Développer les pratiques coopératives ;
    • Formations pluri-professionnelles ou par profession, au « lit du malade », échanges de pratiques ville-hôpital

Réseaux plurithématiques

Réseaux de périnatalité

Plaquette commune pour le suivi des nouveaux-nés vulnérables